Гонсалес, А., Дель Рио-Казанова, Л.; и Хусто, А. (2017).

Аннотация

Нарушение регуляции эмоций — частый спутник расстройств, связанных с травмой. Разные виды такого нарушения связаны с разными психиатрическими состояниями, и всё больше данных подтверждает связь между нейробиологией и этими паттернами. Но многие открытия нейробиологии пока не дошли до клинической практики и слабо учитываются в терапии травмы. Цель этой статьи: собрать современные знания о регуляции эмоций и показать, как их можно применять в психотерапевтической работе. Понимание того, как именно у клиента нарушена регуляция эмоций, помогает принимать решения в терапии независимо от подхода, но есть находки, особенно полезные для конкретных методов. В этой статье мы разберём, как нарушения регуляции эмоций могут влиять на терапию методом десенсибилизации и переработки движениями глаз (EMDR) при расстройствах, связанных с травмой.

Введение

EMDR (Shapiro, 1996; Shapiro et al., 1998) — это метод работы с травмой, признанный научно-доказательным способом лечения ПТСР (Bisson et al., 2013). В основе EMDR лежит идея, что значительная часть психических нарушений возникает из-за того, что тяжёлый жизненный опыт был неадаптивно запечатлен в памяти или переработан не до конца. Такой опыт застревает в памяти в дисфункциональном виде и не может «встроиться» в общую картину жизни человека. Инструменты EMDR помогают эффективно переработать этот опыт и связанные с ним убеждения, довести их до адаптивного разрешения. Для этого используются определённые процедурные шаги: клиент получает доступ к нужной информации и перерабатывает её, пока терапевт применяет движения глаз или другую чередующуюся стимуляцию, слуховую или тактильную. Это и называется билатеральной стимуляцией (БЛС).

Эффект БЛС и процессов EMDR объясняли по-разному. Чаще всего через роль рабочей памяти и ориентировочного рефлекса (Andrade et al., 1997; Kavanagh et al., 2001; Van den Hout et al., 2001; Barrowcliff et al., 2003; Christman et al., 2003).

Шапиро (2001, 2012) предложила модель адаптивной переработки информации (АПИ): БЛС разблокирует врождённую систему переработки информации в мозге. После этого, воспоминания, которые раньше не могли переработаться из-за силы травматического опыта, связываются с адаптивными сетями памяти и наконец интегрируются. Но переработка информации — это не просто когнитивный процесс или отдельная функция мозга. Это сложное явление, которое изучено лишь частично. Модели переработки информации пришли в основном из когнитивной нейронауки. При этом область регуляции эмоций может дать много полезного для понимания того, что стоит за посттравматическими симптомами и что происходит при EMDR-переработке травматических воспоминаний.

Регуляция эмоций и EMDR

Некоторые специалисты по EMDR считают, что хорошая способность регулировать эмоции — необходимое условие для перехода к активным этапам переработки травмы, особенно в случаях комплексной травмы. Рабочая группа по диссоциативным расстройствам называла хорошую переносимость аффекта обязательным условием для работы с травмой у диссоциативных клиентов. Но чаще всего беспокойство вызывают клиенты с крайне сильной эмоциональной активацией: их захлёстывает эмоциональное содержание, а сами эмоции ощущаются как слишком сильные и неуправляемые. Для таких клиентов предлагались способы усилить их способность к регуляции, чаще всего это гипнотические техники или техники осознанности на подготовительном этапе (Фаза 2) EMDR. Например, Омаха (2004) предложил разные техники управления аффектом: контейнирование, заземление, ориентацию на настоящий момент. Но регуляция эмоций — не такое простое явление, и для его описания нужна более разработанная модель. Регуляцию эмоций активно изучали последние десятилетия, с точки зрения когнитивной нейронауки, нейробиологии, взаимодействия «тело–мозг». Все эти новые данные пока не полностью вошли в теорию и практику EMDR.

Кубард (2015) предположил, что практики EMDR действуют как своего рода эмоциональный нейротренинг, увеличивая способность к «мета-эмоции», то есть умении думать о своих эмоциях, и снижают избегание. Развитие внимательного присутствия и телесной осознанности тоже рассматривается как один из работающих элементов EMDR-переработки (Solomon and Shapiro, 2008). По мнению Кубард, в целом EMDR можно считать эмоциональным нейротренингом, потому что он развивает эмоциональный контроль, а это как минимум четыре навыка: (1) распознавать своё эмоциональное состояние и состояние других людей; (2) понимать, как естественным образом протекают эмоции; (3) уметь рассуждать об эмоциях; (4) справляться с эмоциями и контролировать их.

Всё сказанное выше работает по-разному у людей с изначально хорошей способностью регулировать эмоции и у людей со значительными нарушениями этой регуляции. Переработка методом EMDR может проходить у них совсем по-разному, и вторым может понадобиться что-то сверх стандартного протокола. Стратегии регуляции эмоций влияют на то, как клиент понимает и объясняет свои текущие трудности и ранний детский опыт (Фаза 1). В зависимости от этих стратегий клиент может быть готов работать с травматическими воспоминаниями, может неохотно думать о работе с этим или считать, что уже пережил это. Поэтому, в зависимости от того, насколько работающими оказываются их стратегии регуляции эмоций, одни люди переживают захлёстывающие эмоции, другие адаптивно справляются с дистрессом, а третьи эмоционально отключаются, когда пытаются добраться до перцептивных, когнитивных, эмоциональных и телесных составляющих воспоминания (Фаза 3).

Дальше в EMDR наступает Фаза 4 — десенсибилизация. На этом этапе клиент находится в контакте с перцептивными, когнитивными, эмоциональными и сенсомоторными компонентами воспоминания, а терапевт чередует серии БЛС. Согласно модели АПИ, после того как в Фазе 3 клиент получил доступ к воспоминанию со всеми этими элементами, БЛС активирует и разблокирует врождённую систему переработки информации. Идея о рабочей памяти как объяснении механизма EMDR пришла из когнитивной нейронауки и исследований памяти. Но перерабатываемая информация не только когнитивная: в ней есть и эмоциональные, и телесные элементы. Изучать этот тип информации начали совсем недавно, в рамках исследований регуляции эмоций и нейробиологии эмоций.

Гипер- и гипоактивация. Окно толерантности

Ещё в 1884 году Джеймс связал эмоциональные состояния с активацией вегетативной нервной системы (ВНС) (James, 1884). Сегодня мы знаем, что ВНС не работает полностью автономно, она тесно связана с лимбическими и префронтальными зонами мозга. Когда мозг перерабатывает эмоциональное содержание, итоговый уровень активации складывается из физиологической реакции ВНС и нисходящих регуляторных процессов сверху. Это особенно важно при работе с травмой. При травме гиперактивированные клиенты обычно демонстрируют повышенную эмоциональную реактивность, а гипоактивированные — сглаженный, «притупленный» аффект: это результат сложного взаимодействия ВНС и мозговых центров регуляции эмоций (Del Río-Casanova et al., 2016b). Эта картина согласуется с данными о том, что типичная активация миндалины при угрожающих стимулах обычно повышена у людей с ПТСР (Shin et al., 2006). Но ПТСР расстройство неоднородное: недавно описали диссоциативный подтип ПТСР. При нём типичная картина, гиперактивная миндалина при слабой префронтальной активности, сменяется на противоположную: миндалина активирована слабо, а префронтальная зона, наоборот, гиперактивна (Lanius et al., 2010). В реальной клинической практике всё ещё сложнее: деление на гипер- и гипоактивированных клиентов — лишь один из многих аспектов регуляции эмоций, и из него много исключений. У некоторых клиентов реакции непоследовательны и изменчивы: то, что они чувствуют, не совпадает с тем, что показывают физиологические измерения (Kozlowska, 2007). При классическом ПТСР симптомы избыточной и недостаточной активации часто чередуются между собой. Это объясняют либо нестабильностью активации как таковой (Fisher, 2014), либо переключением между разными частями личности (Van der Hart et al., 2006).

Связь между уровнем активации и переработкой информации заметили давно: ещё Йеркс и Додсон (1908) показали, что существует эмпирическая связь между оптимальным уровнем активации и продуктивностью деятельности. Уилбаргер ввёл понятие «зоны оптимальной активации», связанной с тем, как мозг перерабатывает информацию. Сигел (1999) развил эту идею и предложил понятие «окна толерантности к аффекту», диапазона активации ВНС, в пределах которого разные уровни эмоциональной и физиологической активации могут перерабатываться, не нарушая работу всей системы. Другие авторы предложили модель модуляции: чтобы информация успешно интегрировалась, и терапия давала результат, клиенту нужно оставаться в пределах этого окна толерантности (Ogden and Minton, 2000).

Окно толерантности — очень распространённое понятие среди травматерапевтов: они находят его интуитивно понятным и полезным для прояснения происходящего. Эта модель описывает эмоциональные реакции количественно: не слишком много и не слишком мало. Интенсивность эмоции должна попадать в среднюю зону окна толерантности, чтобы переработка могла состояться. Слово «толерантность» здесь означает не «сколько эмоции чувствует клиент», а «насколько это для него приемлемо». То есть определённый уровень интенсивности эмоции может быть вполне подходящим для переработки, но клиенту при этом может быть неприятно его чувствовать. Идеальная ситуация — средняя интенсивность эмоций при хорошей их переносимости.

Диссоциативные симптомы — частая посттравматическая реакция, и некоторые авторы включают их в понятие «окна толерантности» как разновидность гипер- или гипоактивации (Brisch, 2012). Но диссоциативные симптомы разнообразны, и взгляд на диссоциацию только как на реакцию, находящуюся на одном из двух полюсов интенсивности эмоций, упускает из виду другие важные диссоциативные симптомы, например, спутанность идентичности и смена идентичностей. Эти два симптома особенно характерны для более тяжёлых диссоциативных расстройств, и их даже считают ключевыми (Van der Hart et al., 2006).

Есть ещё размышления об окне толерантности, специфичные именно для EMDR. В отличие от других методов работы с травмой, EMDR включает как активный компонент движения глаз или другие формы БЛС с хорошо задокументированным парасимпатическим эффектом (Wilson et al., 1996; Sack et al., 2008). На практике мы часто видим, как БЛС резко снижает высокий уровень активации. В таких случаях можно предположить, что БЛС помогает клиенту вернуться в «окно толерантности», а не требует, чтобы клиент заранее находился в оптимальном состоянии активации, чтобы переработка сработала. К тому же на сегодня нет доказательств того, что более высокая эмоциональная интенсивность мешает полноценной переработке воспоминаний. На блокировки в переработке могут влиять и другие факторы: конкретный тип стратегии регуляции эмоций, характер активации ВНС или появление диссоциативной части личности — об этом мы поговорим дальше. Уровень эмоциональной активации и переносимость эмоций стоит держать в уме при работе с травмой у клиентов с более выраженными нарушениями регуляции, но это не единственное, что важно учитывать в вопросах регуляции эмоций.

Дисфункциональные стратегии регуляции эмоций

Гросс описывает стратегии регуляции эмоций, то есть то, что человек делает со своими эмоциями, как последовательный процесс (Gross, 2015; Sheppes et al., 2015). Человек может выбирать ситуации так, чтобы получить больше желательных эмоций и меньше нежелательных. Он может активно менять ситуацию по ходу дела и направлять внимание на конкретную её часть, чтобы усилить или ослабить те или иные эмоции. Переживая эмоцию, он может изменить своё отношение к ней (переоценка, «взгляд под другим углом»), а в конце как-то регулировать свою реакцию: снять напряжение, выразить то, что чувствует, или заняться чем-то, что поможет улучшить своё состояние.

Самое интересное для работы с травмой — это то, как человек реагирует на саму эмоцию, которую переживает. Когнитивная переоценка считается адаптивной стратегией: она проявляется как раз в тех инсайтах и сдвигах перспективы, которые спонтанно возникают у клиента во время фазы десенсибилизации в EMDR. А вот подавление, когда человек внешне сдерживает проявления эмоции, при этом внутри оставаясь эмоционально заряженным, не помогает снизить дистресс, а наоборот усиливает симпатическую активацию и активацию миндалины (Gross and Levenson, 1997; Demaree et al., 2006; Goldin et al., 2008). Люди, склонные к подавлению, могут запускать эту стратегию и во время EMDR-переработки просто потому, что их система так «настроена». Поэтому у них процесс идёт не к адаптивному разрешению, а к блокировке переработки воспоминания, с БЛС или без неё.

В более широком смысле экспериенциальное избегание, нежелание оставаться в контакте с неприятными внутренними переживаниями (эмоциями, мыслями, ощущениями, воспоминаниями), считается дисфункциональной копинг-стратегией, которая только усиливает эмоциональный дистресс (Hayes et al., 1996). У клиентов, склонных избегать эмоций, есть свои специфические сложности в работе с травмой, и, по нашему опыту, они, вероятно, слабо представлены в исследованиях, когда таким людям предлагают поучаствовать в исследовании по лечению травмы, они, скорее всего, откажутся. Они могут неохотно идти на EMDR и подходить к некоторым конкретным воспоминаниям. Если при этом они одновременно избегающие и уступчивые, они могут начать перерабатывать воспоминание, но одновременно как будто стараются этого не делать (что-то вроде того, чтобы одновременно жать на газ и на тормоз).

Похожий, но другой механизм — распределение внимания: сюда включаются разные процессы внимания, которые формируют, как именно человек переживает эмоцию (Wadlinger and Isaacowitz, 2011). Гросс (1998) выделил три основные стратегии распределения внимания: отвлечение, концентрацию и руминацию. Все они могут создавать проблемы в переработке эмоций, и, если становятся для клиента привычными, любимыми стратегиями, то их может «включать» и БЛС.

а) Отвлечение — это когда внимание либо переключается с одной части ситуации на другую, либо человек полностью уходит от ситуации (Gross, 1998). В здоровом виде это функциональная и полезная способность: она помогает снижать тревожащие эмоции. Но в дисфункциональном варианте (его ещё называют «отвлечением-разъединением») это фильтр, который срабатывает на ранних этапах переработки эмоциональной информации и мешает довести переработку до конца (Sheppes et al., 2011). В фазе десенсибилизации EMDR отличить одно от другого непросто, потому что часть продуктивной переработки — это ассоциации с элементами, которые на первый взгляд кажутся не связанными с воспоминанием. Если клиент вдруг связывает очень тревожащую тему с чем-то приятным и спокойным, скорее всего, это отвлечение как непродуктивный способ регуляции, оно не даёт переработке произойти. Иногда достаточно просто вернуться к целевому воспоминанию и продолжить БЛС, чтобы снизить дистресс и убрать необходимость в этом отвлечении-разъединении. Некоторые исследования показывают, что интенсивность эмоции связана с тем, насколько часто человек прибегает к отвлечению для регуляции аффекта (Shafir et al., 2015): когда БЛС помогает снизить дистресс, в игру могут вступать уже другие стратегии регуляции эмоций. Но в других случаях этот механизм настолько «автоматизирован» или конкретное воспоминание с его эмоциями настолько невыносимо, что постоянное отвлечение делает десенсибилизацию неэффективной.

б) При концентрации когнитивные ресурсы сосредоточены на одной деятельности. Эта стратегия используется, например, в медитативных техниках, когда внимание направлено на дыхание, звуки или зрительные образы (Brefczynski-Lewis et al., 2007). Типичная (и дисфункциональная) версия концентрации во время EMDR-десенсибилизации — это когда клиент считает движения глаз или следит за их ритмом и механикой. Другой вариант — клиент чрезмерно фокусируется на воспоминании-мишени, отбрасывая другие ассоциации как «нерелевантные», намеренно старается удержать именно этот образ или буквально следует инструкции терапевта «сосредоточьтесь на этом».

в) Руминация — это упорное, зацикленное обдумывание своих чувств и проблем; когда речь идёт о негативных эмоциях, это дисфункциональная стратегия, которая встречается при многих расстройствах (Nolen-Hoeksema et al., 2008). Люди, склонные к руминации, чрезмерно сосредотачиваются на негативном содержании и эмоциях. Во время EMDR-переработки таким клиентам может быть трудно позволить ассоциативному процессу свободно течь или выйти на позитивную информацию. Поскольку руминация связана с депрессивными состояниями (Nolen-Hoeksema and Morrow, 1993), антидепрессивное лечение теоретически может уменьшить связанные с руминацией трудности в EMDR-десенсибилизации. В клинической практике EMDR часто заметно, что у людей с тяжёлой депрессией возникают нескончаемые цепочки негативных ассоциаций, которые никак не приходят к адаптивному разрешению, и это иногда меняется, когда после адекватного медикаментозного лечения улучшается настроение. Есть два исследования, сравнивающих EMDR с антидепрессивной медикаментозной терапией (Van der Kolk et al., 2007; Arnone et al., 2012), но, насколько нам известно, пока нет ни одного исследования о том, могут ли антидепрессанты усиливать эффективность EMDR у людей с депрессией.

г) Эти стратегии регуляции эмоций могут быть общими или направленными на конкретную эмоцию. Иногда вина настолько невыносима, что она не осознаётся самим человеком и остаётся скрытой под другими эмоциями, например под гневом, или экстернализируется: например, человек винит других вместо того, чтобы признать собственную вину (Stuewig et al., 2010). Воспоминания о стыде влияют на депрессивные симптомы не напрямую сами по себе, а через нежелание переживать этот стыд и попытки его контролировать (Dinis et al., 2015). В целом у людей разная переносимость разных эмоциональных состояний (Bernstein and Brantz, 2013) и разный порог, после которого им нужно эту эмоцию регулировать. Люди чаще выбирают регулировать именно те эмоции, которые им труднее всего переносить, а на более переносимые эмоции тратят меньше регуляторных усилий (Dixon-Gordon et al., 2015). В зависимости от этого, когда во время EMDR-переработки всплывают проблемные эмоции, могут включаться разные дисфункциональные стратегии регуляции, а в другие моменты их может не быть вовсе.